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入会申込受領後、入会金・年会費の振り込み等は都道府県協会・協議会（当協会都道府県支部）よりご連絡いたします。
そのため、入会申込の際にお知らせいただいた氏名・ご自宅住所等の個人情報は都道府県協会・協議会（当協会都道府県支部）と共有させていただきますので、ご了承ください。
・日本介護支援専門員協会会費納入規約[PDF]
| 登録種別 | 入会希望 受講管理の利用登録申し込み |
|---|---|
| 氏名カナ(姓) | |
| 氏名カナ(名) | |
| 氏名漢字(姓) | |
| 氏名漢字(名) | |
| 性別 | |
| 生年月日 | |
| 自宅郵便番号 | |
| 自宅都道府県 | |
| 自宅市区郡町村 | |
| 自宅住所1 | |
| 自宅住所2 | |
| 自宅電話番号 | |
| 自宅FAX番号 | |
| メールアドレス1(自宅) | |
| 携帯番号 | |
| メールアドレス2(携帯) | |
| 希望する日中連絡先 | |
| 通常使用するメールアドレス | |
| メールマガジン配信 | |
| 所属機関名称 | |
| 所属機関種別 | |
| 所属機関種別名(その他) | |
| 所属機関郵便番号 | |
| 所属機関都道府県 | |
| 所属機関市区郡町村 | |
| 所属機関住所1 | |
| 所属機関住所2 | |
| 所属機関電話番号 | |
| 所属機関FAX番号 | |
| メールアドレス3(勤務先) | |
| 介護支援専門員資格有無 | |
| 介護支援専門員登録番号 | |
| 介護支援専門員証有効期間満了日 | |
| 介護支援専門員勤務状況 | |
| 主任介護支援専門員資格有無 | |
| 主任介護支援専門員有効期間満了日 | |
| 介護支援専門員取得時の資格1 | |
| 介護支援専門員取得時の資格2 | |
| 介護支援専門員取得時の資格3 | |
| 発送先 |
