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入会申込受領後、入会金・年会費の振り込み等は都道府県協会・協議会(当協会都道府県支部)よりご連絡いたします。
そのため、入会申込の際にお知らせいただいた氏名・ご自宅住所等の個人情報は都道府県協会・協議会(当協会都道府県支部)と共有させていただきますので、ご了承ください。
・日本介護支援専門員協会会費納入規約[PDF]
登録種別 | 入会希望 受講管理の利用登録申し込み |
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氏名カナ(姓) | |
氏名カナ(名) | |
氏名漢字(姓) | |
氏名漢字(名) | |
性別 | |
生年月日 | |
自宅郵便番号 | |
自宅都道府県 | |
自宅市区郡町村 | |
自宅住所1 | |
自宅住所2 | |
自宅電話番号 | |
自宅FAX番号 | |
メールアドレス1(自宅) | |
携帯番号 | |
メールアドレス2(携帯) | |
希望する日中連絡先 | |
通常使用するメールアドレス | |
メールマガジン配信 | |
所属機関名称 | |
所属機関種別 | |
所属機関種別名(その他) | |
所属機関郵便番号 | |
所属機関都道府県 | |
所属機関市区郡町村 | |
所属機関住所1 | |
所属機関住所2 | |
所属機関電話番号 | |
所属機関FAX番号 | |
メールアドレス3(勤務先) | |
介護支援専門員資格有無 | |
介護支援専門員登録番号 | |
介護支援専門員証有効期間満了日 | |
介護支援専門員勤務状況 | |
主任介護支援専門員資格有無 | |
主任介護支援専門員有効期間満了日 | |
介護支援専門員取得時の資格1 | |
介護支援専門員取得時の資格2 | |
介護支援専門員取得時の資格3 | |
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