新規ユーザー登録 当協会に入会を希望される方、研修受講管理の利用登録申し込みを希望される方は以下の項目をご記入の上、登録ボタンを押して下さい。
登録の際のお願い・注意点 Windows10・Internet Explorer11をお使いの方へ【ここをクリック】
入会申込受領後、入会金・年会費の振り込み等は都道府県協会・協議会（当協会都道府県支部）よりご連絡いたします。
そのため、入会申込の際にお知らせいただいた氏名・ご自宅住所等の個人情報は都道府県協会・協議会（当協会都道府県支部）と共有させていただきますので、ご了承ください。
賛助会員（個人・団体）の入会をご希望の際は、事務局（03-3518-0777、member@jcｍa.or.jp）までご一報ください。
◆当協会を退会された方（過去、当協会に入会されていた方）へ
研修受講管理システム・動画配信システムのみご利用を希望される場合には、電話（03-3518-0777）またはメール（member@jcma.or.jp）にて、当協会宛にご連絡ください（研修受講管理システムの利用登録をされますと重複登録になる可能性があります。またご登録がスムーズにいかないことがありますので、ご注意ください。）
◆賛助会員(個人・団体)の入会をご希望の際は、フォームを使用せず、事務局(03-3518-0777、member@jcｍa.or.jp)までご一報ください。
・日本介護支援専門員協会会費納入規約[PDF]
*：必須項目
| ご本人様について | |
| 登録種別* | |
|---|---|
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★入会希望：後日、都道府県支部より入会金・年会費などのご請求をさせていただきます。 ★受講管理・動画配信システムの利用登録申込：以下の項目を入力のうえ、登録ボタンを押していただくと画面上に「ID・PW」が表示されます。表示されたID・PWをお使いいただき、ログインへとお進みください。 |
|
| 所属する都道府県支部 | |
| 氏名カナ(姓)* | |
| 氏名カナ(名)* | |
| 氏名漢字(姓)* | |
| 氏名漢字(名)* | |
| 性別 | |
| 生年月日* | |
| 自宅郵便番号* | |
| 自宅都道府県* | |
| 自宅市区郡町村* | |
| 自宅住所1* | |
| 自宅住所2 | |
| 自宅電話番号 | |
| 自宅FAX番号 | |
| メールアドレス1(自宅) | |
| 携帯番号 | |
| メールアドレス2(携帯) | |
| 希望する日中連絡先 | |
| 通常使用するメールアドレス | |
| メールマガジン配信 | |
| 所属機関について | |
| 所属機関名称 | |
| 所属機関種別 | |
| 所属機関種別名(その他) | |
| 所属機関郵便番号 | |
| 所属機関都道府県 | |
| 所属機関市区郡町村 | |
| 所属機関住所1 | |
| 所属機関住所2 | |
| 所属機関電話番号 | |
| 所属機関FAX番号 | |
| メールアドレス3(勤務先) | |
| 資格について | |
| 介護支援専門員資格有無 | |
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介護支援専門員登録番号 賛助会員（個人・団体）の入会をご希望の際は、事務局（03-3518-0777、member@jcｍa.or.jp）までご一報ください。
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| 介護支援専門員証有効期間満了日 | |
| 介護支援専門員勤務状況 | |
| 主任介護支援専門員資格有無 | |
| 主任介護支援専門員有効期間満了日 | |
| 介護支援専門員取得時の資格1 | |
| 介護支援専門員取得時の資格2 | |
| 介護支援専門員取得時の資格3 | |
| 入金日 | |
| 口座振替No. | |
| 口振状態 | |
| 振込先 | |
| 金額 | |
| 1つ目の項目 | |
| 2つ目の項目 | |
| 3つ目の項目 | |
| 4つ目の項目 | |
| 発送先 | |
