【介護支援専門員に係る様式例】
○居宅サービス計画書
・第１表　居宅サービス計画書（１）（Word/17KB)
・第２表　居宅サービス計画書（２）（Word/19KB)
・第３表　週間サービス計画表（Word/32KB)
・第４表　サービス担当者会議の要点（Word/17KB)
・第５表　居宅介護支援経過（Word/17KB)
・第６表　サービス利用票・提供票（Word/28KB)
・第７表　サービス利用票・提供票別表（Word/16KB)

○「課題整理総括表・評価表の活用の手引き」の活用について
（平成26年6月17日厚労省事務連絡）（PDF/1578KB)
・課題整理総括表（Excel/50KB)
・評価表（Word/80KB)

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【平成30年度介護報酬改定関係】
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）（Excel/86KB）

○特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（Excel/16KB）

○入院時情報連携加算に係る様式例（Excel/39KB）

○退院・退所加算に係る様式例（Excel/22KB）

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○栄養マネジメントに関する届出書（Excel/15KB）

○ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所））（Excel/16KB）

○褥瘡マネジメントに関する届出書（Excel/13KB）

★平成30年度介護報酬改定に関する告示、関係通知、Q&A等は、
厚生労働省ホームページ「平成30年度介護報酬改定について」に掲載されています。

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【モデル契約書】

（令和６年度更新版は令和６年４月５日に会員専用Myページで公開しています。）

★ターミナルケアマネジメント加算に係る同意文書について、「記録さえしていればよいとは言っても、
例示してほしい」といった複数の声もありました。文書量半減の政策が掲げられている状況の中、別途
新たに同意文書を作成する必要はなく、既存の介護サービス計画書第５表の居宅介護支援経過への記録が
推奨されています。
当協会ではこれらも踏まえて、モデル契約書（利用契約書・居宅介護支援重要事項説明書）を作成し
掲載しました。

○利用契約書（旧様式）（Word/27KB)

○居宅介護支援重要事項説明書（旧様式）（Word/17KB)

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災害対応マニュアル第５版の16から22ページに掲載している
災害時リスク・アセスメントシートやその他様式等の書式
および標準様式（白票）はこちらから　　※要ログイン
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