★:*:。★'*:~━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 2011.9.28 ━━
　　　　　　　一般社団法人　日本介護支援専門員協会
　　　　　　　　　　　メールマガジン　No.171
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１．行政のうごき
　　・社会保障審議会介護給付費分科会（第80回）
　　　－平成24年度に創設される「定期巡回・随時対応サービス」
　　　「複合型サービス」の基準・報酬の議論に入る
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●１●行政のうごき

◇社会保障審議会介護給付費分科会◇（第80回　H23.9.22）

★今回から個別サービスの具体的な基準・報酬の議論に入りました。まず
　は平成24年度から創設される「定期巡回・随時対応サービス」「複合型
　サービス」の議論からです。

★「定期巡回・随時対応サービス」は、日中・夜間を通じて、「訪問介護」
　と「訪問看護」が一体的にまたは密接に連携をとりながら、一日複数回
　の短時間定期巡回と、利用者からの通報による随時対応を提供するサー
　ビスです。厚生労働省は、24時間365日の対応や地域特性等を考慮して、
　訪問介護員については24時間職員が確保されることを前提とした上で、
　柔軟な職員配置を可能とする人員基準案を示しました。

★このサービスでは、一つの事業所で訪問介護と訪問看護を一体的に提供
　する「介護・看護一体型」と、訪問介護を行う事業所が地域の訪問看護
　事業所と連携をしてサービスを提供する「介護・看護連携型」の二つの
　類型が提案されています。一体型にも、看護職員の配置が必要となりま
　すが、利用者すべてに医師の指示に基づく看護サービスが必要ではない
　ために、看護職員の人員は「サービスの提供に必要な数以上」とするこ
　とが提案されています。

★齋藤訓子委員（日本看護協会常任理事）は、要介護度が高い利用者は医
　療保険に変わっていく可能性が高いとして「医療保険での訪問看護 2.5
　人の基準を（一体型にも）入れておかないと、切り換えられない。軽度
　の時だけみて、重度になったら他の事業所に、ということでは新サービ
　スの意味がない」と指摘しました。当協会の木村会長も、「看護職員の
　配置は、健康保険法並びの配置が必要だ」と指摘しています。

★介護報酬は、包括払い方式を基本とする報酬体系が提案されました。対
　象者は要介護者です。包括払い方式とした場合、事業者のサービスの過
　小供給が生じる可能性も指摘されていますが、対策の一つとして居宅介
　護支援事業所のケアマネジャーによるアセスメントの実施が想定されて
　います。

★「ケアプラン」と「定期巡回等の計画」の関係について、新サービスで
　は、１日複数回の訪問により利用者の日々の心身の状況の把握が可能で
　あることや、把握した利用者の心身の状況に応じて柔軟にサービスを変
　更する必要性があることから、「ケアマネジャーと計画作成担当者（仮
　称）が共同でマネジメントを行い、実際の訪問の日時等については定期
　巡回・随時対応サービス事業者が決定することとしてはどうか」と提案
　されました。

★厚労省の説明資料には、
　○既存サービスは、【ケアプランに沿って作成】
　「居宅サービス計画」（サービスが提供される日時を決定）→「訪問介
　護計画」
　○新サービスは、【共同で作成】
　「居宅サービス計画」（サービスが提供される日時、他のサービスを含
　め総合的に決定）⇔「定期巡回等計画」（サービスが提供される日時、
　定期巡回サービスについて具体的に決定）
　という異なる矢印のついた図が示されています（詳しくは資料１の18頁
　参照）。

★当協会の木村会長は、「既存サービスであっても、両方向の矢印（→で
　はなく⇔）で連携をしている」と述べた上で、「定期巡回サービスで行
　ったモニタリングの結果を、遅くとも翌日までにはケアマネジャーに報
　告してもらう仕組みを作り、それによりモニタリングからアセスメント、
　再アセスメントがきちんと行えて、必要なサービスが入ることをさらに
　深められるようにしてほしい。それでいけば、過小供給対策ということ
　にはならないと考える」と述べました。

★これに先立ち、齊藤秀樹委員（全国老人クラブ連合会理事・事務局長）
　も、「この図をみると、いかにも既存サービスはケアプランを作ると一
　切変更がなく、その通りに進む一方通行の矢印になっているが、基本的
　には状態像に応じて、新サービスで示されたような相互の連携がされて
　いると理解されている。そういう意味で、この矢印の整理の仕方ではな
　いのではないか」と述べ、新サービスは関わりがより濃密になるものの
　「概ね全体としては何ら変わりがないのではないか」と確認しました。

★佐藤保委員（日本歯科医師会常務理事）も「この矢印は両方向であるべ
　き。新サービスの特徴は、それがリアルタイムであるということだ」と
　いう意見です。

★川又振興課長は、「ケアプランについては指摘の通り、基本的に変わる
　とうことではない。このサービスにおいては、事業者が毎日毎日利用者
　の状況を把握して情報量も多いことから、臨機応変にその情報を活用す
　るという意味だ。全体のケアプランに沿って、その中でこのサービスに
　ついては、いつ、どういうサービスをするのかという点において、事業
　者の対応の割合が大きくなるということだ」と述べました。

★サービス付き高齢者向け住宅等の集合住宅における囲い込み防止の観点
　から、こうした集合住宅への居住者に対しては地域の展開を義務付けて
　はどうか、との提案もされています。委員からは「サービスが集中しな
　いように、集中減算があってもよい」（齊藤秀樹委員）、「移動による
　コストや時間のロスがない分、減算を検討するべき」（山田和彦委員：
　全国老人保健施設協会会長）など、減算規定導入を求める意見も多く出
　ています。

★三上裕司委員（日本医師会常任理事）は、「１階にこのサービス事業所
　が入り、その上に高齢者向け住宅がある場合、１階の事業所からサービ
　スを受けるのが効率的で、それ以外から入ることは想定できない。サー
　ビスを効率的に提供するために、法律でそういう（住宅の）モデルが考
　えられているのだから、逆に囲い込みは当然のことであり、それを防止
　するための施策は必要ないのではないか」と述べました。ただし、「そ
　の場合には、サービス類型を在宅サービスではなく、居住系施設サービ
　スの類型として位置付け、新たな（別の）報酬体系にするのが分かりや
　すいのではないか」ということです。

★木村会長は、「シンプルに考えて、自立支援に向けたサービスが入って
　いるかどうかをチェックできればよいのではないか」として、「例えば、
　定期的にケアプランチェックが入る仕組み、同一法人外のケアマネジャ
　ーによるケアプラン作成なども考えられないか」と話しました。

★当協会では、平成23年度老健事業として「24時間地域巡回型訪問サービ
　ス提供体制におけるケアマネジメントの調査研究」を実施しています。
　木村会長は、様々なモデル事業のパターンがあることを把握するにつけ、
　「看護職員の役割は、医師の指示書に基づく診療の補助というよりも、
　どちらかといえば定期的なアセスメントも多いことが分かってきた」と
　して、「たぶん、サービスの具体的な中身については、皆が違うことを
　考えているのではないか。モデル事業の様々なパターンを再度提出して
　いただき、さらに深めた検討をするべきでないか」と要望しました。

★包括払い方式の提案には、医師の指示に基づく訪問看護を受ける利用者
　と、それ以外の利用者を分けて介護報酬を設定するイメージが示されて
　います。

★利用者からの24時間の連絡に対応する「オペレーター」の資格要件に関
　しては、人材確保の観点から、介護職員基礎研修修了者、訪問介護員１
　級課程修了者、実務経験３年以上の訪問介護員２級課程修了者（訪問介
　護のサービス提供責任者と同様の要件）まで範囲を広げる案が示されま
　した。

★これまでの例をみても、一旦定めた基準を緩和することは比較的容易で
　も、強化するのは極めて困難であることから最初が大事だとして「夜間
　対応型訪問介護の資格要件が基本ではないか。オペレーターを委託して
　責任が持てるのか」（齊藤秀樹委員）、「医師につなげるのか看護につ
　なげるのか等を判断し、トリアージも担う。ある程度の専門性の高さが
　必要」（齋藤訓子委員）と、緩和に反対する意見が続きました。

★その一方で、大西秀人委員（全国市長会介護保険対策特別委員会委員長
　・高松市長）は、「需要があるところにはサービスが提供できるよう、
　各地域で人材を確保できる基準、規制緩和を考えてほしい」と訴えまし
　た。

★また、馬袋秀男委員（民間介護事業推進委員会代表委員）は、「（この
　サービスのオペレーターは）実態として、定期または随時で回った状態
　を知った上でコールに答えている。サービスと情報とマネジメントが一
　体となって答えているので、一発で判断を求めているものではない。連
　続性の中にオペレーターの職務があることを理解してほしい」と自らが
　モデル事業者という立場で述べました。

★厚労省では、このサービスのモデル事業を実施中で、介護給付費分科会
　でも今後、中間報告が行われる予定です。

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★後半は、小規模多機能型居宅介護と訪問看護を組み合せた「複合型サー
　ビス」の基準・報酬についての議論が行われました。

★現在の小規模多機能型居宅介護では、医療ニーズの高い利用者への対応
　が十分に行われていない（引き受けられていない）ことから、訪問看護
　と別々に指定してサービス提供するよりも、複合型事業所を創設して、
　小規模多機能型居宅介護事業所のケアマネジャーによる一元管理で、サ
　ービス提供の充実を図るというものです。

★あくまでも、現行の小規模多機能型居宅介護に訪問看護の機能を合わせ
　持つという観点で、登録定員及び従事者の配置数等については、原則と
　して小規模多機能型居宅介護の基準に準じる形が示されました。

★ただし、看護職員については、2.5人を基準とし、訪問（看護）サービ
　スの看護職員による24時間体制には高い評価を付ける、泊まりサービス
　は夜勤・宿直の配置を限定せず必要に応じて対応できる体制の確保を基
　準とする、訪問看護事業所と一体的な運営をしている場合は兼務を可と
　する等の案が示されました。また、医師の指示のもと、必要不可欠な診
　療の補助を行えるようにするため、訪問看護指示書により報告を行うこ
　とで主治医との連携を図る仕組みについても提案されました。

★介護報酬は、小規模多機能型居宅介護を基本に、訪問（看護）サービス
　の評価を付加する形です。訪問（看護）の評価は、包括払いと出来高払
　いが考えられますが、利用者の状態の変化に応じたサービス提供や事業
　所収入の安定を図ることから、包括払い方式を基本とする報酬体系案が
　示されています。

★勝田登志子委員（認知症の人と家族の会副代表理事）は、このサービス
　の看護サービスについて、「（小規模多機能の定員）25人だけに看護が
　提供されるのか、それとも25人以外の地域の利用者にも対応できるのか」
　と繰り返し質問。「25人だけでは随分ぜいたく。それこそコスト面で大
　丈夫なのか」などと指摘しました。

★宇都宮老人保健課長は、「既存の小規模多機能と同様に25名に限定した
　サービスと考えている。ただし、訪問看護ステーションとして併設すれ
　ば25名以外にも訪問できる」「今回は特に重度を対象とした想定として
　いる」と答えました。複合型事業所としての訪問看護部門であれば25人
　にしか対応できませんが、訪問看護部分を訪問看護事業所として併設し
　て運営すれば25人以外にも地域に出て訪問できるという意味です。

★三上委員は「医療機関にある訪問看護事業所を登録すれば、医療機関に
　併設することができる。ショートステイや泊まりも出来るので、24時間
　定期巡回サービスよりも、幅広く重度の利用者もみることができる」と
　して「複合型サービスには非常に期待している」と述べました。

★木村会長は、小規模多機能で医療ニーズのある利用者の状況のうち、
　58.2％が服薬援助・管理であることをあげ「看護師だけに縛られるので
　はなく、通所してきている時に関係職種が管理できる仕組みも考える必
　要があるのではないか」と述べました。

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★この日は木村会長が、日本薬剤師会から「薬の飲み残し」に関する老健
　事業のデータを提出しました。薬剤管理上の問題点のうち、薬剤の飲み
　忘れが35.7％を占めていたが、薬剤師が関与した結果、66.2％が改善、
　飲み残し薬の総額は粗推計で約500億円であったものが、約400億円程度
　に改善されるというデータです。また、同会が全国老人クラブ連合会の
　協力を得て行った調査データによると、処方される薬の種類が多いほど
　飲み残しているケースが目立ちます。

★前回の介護給付費分科会で議論されたように、薬剤の種類を抑え、多職
　種により上手く管理していくことの必要性を訴えました。

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★資料はこちらから（厚労省ホームページ）
　　↓
　http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001plgp.html

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